Liebe Auszeitler, damit wir Sie besser kennenlernen und optimal auf Ihre Bedürfnisse eingehen können, möchten wir Sie bitten, folgende Fragen für uns zu beantworten. Die Antworten dienen ausschließlich der guten Zusammenarbeit zwischen Ihnen und uns als Betreuungsteam. Ihre Antworten werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nach dem aktuellem Datenschutzgesetz ausschließlich für die bei uns gebuchten Angebote verwendet. Falls erforderlich geben wir Daten auch an den Pflegedienst weiter. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen sie die Richtigkeit Ihrer Angaben. Vielen Dank im Voraus! Ihr Betreuungsteam.
Dein Name
Deine Anschrift:
Dein Alter:
Deine E-Mail-Adresse
Deine Telefonnummer / Mobilfunknummer
Schwerbehindertenausweis: JaNein
Rollstuhlfahrer/Rollstuhlfahrerin: JaNein
Beziehung zum Demenzkranken: EhepartnerPartner/inGeschwisterSontiges:
Ich bin der gesetzl. Vertreter der/des Demenzerkrankten. Sollte es einen anderen gesetztl. Vertreter geben, bitte hier eintragen:
Notfallkontakt, Name:
Telefonnummer:
E-Mail
Mobilität: Ich gehe alleine
Ich gehe mit Gehilfe. Falls ja, welche?
Gehstrecke: Kurze Spaziergänge (bis 15 Minuten)
Wandern (bis 1 Stunde)
Art der Krankenversicherung: Gesetzlich (GKV)
Privat (PKV)
Name der Krankenversicherung:
Bei der Ernährung bitte ich um besondere Berücksichtigung:
Vegetarische Kost
Diabetes Kost
Pürierte Kost
Sonstiges (persönliche Absprache erforderlich)
Allergien/Unverträglichkeiten:
Einzelzimmer
Doppelzimmer
Ggf. Besonderheiten
Informationen zur Anreise: Wir reisen an mit PKWÖPNV/Taxi
Nächstgelegene Bahnhöfe: Peiting Ost (ca. 15 Min.), Weilheim (ca. 40 Min.)
Pflegeversicherung allgemein
Unterstützung bei der Pflege
Umgang mit Demenzerkrankten
Konzertbesuch
Austausch mit anderen Betroffenen
Museumsbesuch
Singen
Tanzen
Radfahren
Entspannungsangebote und Freizeit
Musizieren (wenn vorhanden, Musikinstrument ggf. mitbringen)
Meine Wünsche:
Name, Vorname:
Anschrift (falls abweichend):
Geburtsdatum, Alter:
Telefonnummer / Mobilfunknummer
Versicherungsnummer
Name der Pflegekasse:
Pflegegrad:123
Demenzart: AlzheimerSonstige
Schwerbehindertenausweis:janein
Rollstuhlfahrer/Rollstuhlfahrerin:janein
Ambulanter Pflegedienst benötigt: NeinJaMorgensAbends
Falls Sie „Ja“ angekreuzt haben, kontaktieren Sie bitte den Pflegedienst (s.a. gesondertes Merkblatt)
Weitere Vorerkrankungen: NeinJa
Toilettengang:Meldet sich von selbst
Muss erinnert werden
Benötigt Hilfestellung
Inkontinenz
Mobilität:Geht alleine
Benötigt Gehilfe
Spaziergang ca. 15 Min
Wandern ca. 1 Std.
Mechanischer Rollstuhl
Elektrischer Rollstuhl
Kann alleine Rollstuhl fahren
Benötigt Hilfe mit Rollstuhl
Benötigt:Eine Brille
Ein Hörgerät
Hilfe beim Essen
Hilfe beim Trinken
Ernährung:Vegetarische Kost
Lebensmittel Unverträglickeit
Angehörige(r) hat Gruppenerfahrung seit der Demenzdiagnose – falls ja, wo?:
Wie würden sie Ihren Angehörigen charakterisieren?: Bitte lassen Sie uns auch ein Foto Ihres Angehörigen zukommen.
Welche besonderen Fähigkeiten und Stärken möchten Sie nennen?:
Gibt es besonder Lebensereignisse, auch als Kind oder Jugendliche/r, die Ihre/n Angehörige/n nachhaltig beeinflussen?:
Gibt es besondere Schlüsselwörter oder -sätze, z.B. zur Begrüßung, zur Verabschiedung oder aus dem Leben, auf die der/die Demenzerkrankte reagiert? In welcher Situation ist das Schlüsselwort anzuwenden?:
Wichtige Bezugspersonen:
Aktuell
Früher
Erlernter Beruf
Wichtige Berufserfahrungen
Eigene Kinder mit ihren Rufnamen
Sonstiges
Medikamentengabe erforderlich
Nein
Ja
Morgens
Mittags
Abends
Übernahme der Medikamentengabe durch das Betreuungsteam?
WICHTIG: Bitte geben Sie bei einer gewünschten Übernahme der Medikamentierung durch das Betreuungsteam eine ärztliche Anordnung mit.
Medizinische Behandlung im Notfall:
Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass im Falle medizinischer Notwendigkeit die Einweisung in ein Krankenhaus ohne gesonderte Rücksprache erfolgt. Hiermit gebe ich meine/geben wir unsere Einwilligung für Maßnahmen und Eingriffe, die von ärztlicher Seite für zwingend erforderlich gehalten werden.
Beschäftigt sich gerne mit:
Lesen
Schreiben
Rechnen
Computer / Tablet
Malen
Musikhören
Gesellschaftsspiele
Ratespiele / Tablet
Spaziergänge
Bewegung
Sport
Handarbeit
Andere:
Hobbys als Erwachsener:
Hobbys als Kind:
Zu beobachten ist:
Unterhält sich gerne
Antwortet ausschließlich auf Fragen
Nonverbale Kommunikation
Wahnvorstellungen
Ist sehr still
Hört gerne zu
Stimmungsschwankungen
Aggressivität
Sonstiges:
Verhaltensbeschreibung:
Krankheitseinsicht:
Stark
Mittel
Schwach
Hinlauftendenz (Weglaufen):
Ruhig (1) Lebhaft (5)
Still (1) Mitteilsam (5)
Fröhlich (1) Ängstlich (5)
Unruhig (1) Aggressiv (5)
Was wir sonst noch über Sie wissen sollten:
Sollten Sie bei der Beantwortung unsicher sein, oder wünschen Sie weitere Angaben zu machen, dann können Sie dies gern telefonisch oder per E-Mail tun. Dazu erreichen Sie uns zu den Telefonzeiten am Montag, Dienstag, Mittwoch und Freitag von 08:30 bis 12:00 Uhr unter der Telefonnummer 08862-91 02 42 oder unter veranstaltung@langau.de
Termine und Benachrichtigungen
Sollten die Plätze für die gewünschte Freizeit vergeben sein, können wir Sie auch für das kommende Jahr vormerken. Bitte kreuzen Sie an, wenn Sie von uns über weitere Termine informiert werden möchten.
JaNein
Weitergabe von Informationen an Dritte:
Für eine reibungslose Vorbereitung der Freizeit ist es nötig, dass auch Dritte (ehrenamtliche Mitarbeitende, ggf. Pflegedienst, etc.) die hier angegebenen Informationen zur Verfügung gestellt bekommen.
Ich erkläre mich mit der Weitergabe der Daten unter Berücksichtigung des geltenden Datenschutzes einverstanden.
Fotografien:
Hiermit gestatte ich, dass während der Veranstaltung Fotos von mir gemacht werden dürfen.
Verwendung der Fotografien:
Die Bilder dürfen für die Öffentlichkeitsarbeit der Langau, z. B. Homepage, Flyer, Zeitungsartikel, Instagram, Facebook etc. verwendet werden.
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der von mir gemachten Angaben. Mit der Zusendung dieses Fragebogens bekunden ich mein Interesse.Eine definitive Zusage erfolgt separat in einer E-Mail. Der Fragebogen für Teilnehmende ist dabei eine notwendige Voraussetzung.
Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Auto.
