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Bildungs- und
Erholungsstätte
Langau e.V.
D-86989 Steingaden
Tel. 08862-9102-0

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Anmeldung zu

Herbstfreizeit für Erwachsene mit und ohne Körperbehinderung

EV/6033 (10)
18.10.10 - 29.10.10

Ich möchte mich zu Ihrer Veranstaltung anmelden:


Bitte geben Sie hier Ihre Anschrift ein:
* E-Mail:
Anrede: Herr Frau
* Name:
* Vorname:
Geburtsdatum:
Behinderung:

Ja, ich habe eine Behinderung

Nein, ich habe keine Behinderung
Strasse/Nr.
Land:
PLZ:
Ort:
Telefon privat:
Handy:
Telefon dienstlich:
Telefax:
Am besten bin ich
so zu erreichen:


Folgende Personen möchte ich mitbringen:

(für weitere Personen mit eigener Anschrift bitte eine eigene Anmeldung ausfüllen!)

NAME Vorname Geb.-datum Behinderung?

ja  nein

ja  nein

ja  nein

ja  nein

ja  nein

ja  nein


Ich/Wir brauchen ein rollstuhlgerechtes Zimmer

Ich/wir benötigen Unterstützung


Ich habe in der Langau teilgenommen: Noch nie!
Bei folgenden Veranstaltungen:
Ich habe von der Langau erfahren durch:



* Bitte wiederholen Sie den Text aus dem Bild



Wollen Sie uns zusätzlich etwas mitteilen?





 
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